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[{"$nulls":17},"健保組合受付印"]
["直接支払制度利用",null,null,null,"被保険者",null,"　出産育児一時金差額（内払金）支払依頼書"]
[{"$nulls":4},"家　　　族"]
[]
["中部アイティ産業健康保険組合　　御中"]
[]
["請 　求　 者 　の 　記 　入　 欄","被保険者等\n記号・番号",{"$nulls":6},"―",null,null,null,"請求年月日",null,"　　　  　　年　　　  　　月　　　  　　日"]
[]
[null,"記号番号が分からない場合はマイナンバーを記入してください。"]
[null,"被保険者のマイナンバー記入欄"]
[]
[null,"事 業 所 名",{"$nulls":10},"被保険者名"]
[{"$nulls":12}," □ マイナポータル等で事前登録した公金口座を利用します。"]
[null,"分 娩 年 月 日",{"$nulls":5},"年",null,"月",null,"日","（利用する場合は□にチェック、利用しない場合は下記の欄を記入。）"]
[{"$nulls":12},"注）口座情報の反映には登録から数日を要します。"]
[{"$nulls":5},"生産　・ 　死産　(",{"$nulls":4},"ヵ月 ）",null,"被保険者\n銀行口座",null,null,null,"銀行",null,null,null,"本　店"]
[{"$nulls":16},"金庫",null,null,null,"支　店"]
[null,"分  娩  者",null,null,"氏　  　名",{"$nulls":11},"農協",null,null,null,"出張所"]
[{"$nulls":13},"普通","口座番号"]
[]
[{"$nulls":4},"生年月日",null,null,"年",null,"月",null,"日　",null,"ﾌﾘｶﾞﾅ\n口座名義"]
[]
[{"$nulls":12},"住　　　所",null,"〒",null,"-"]
[]
[{"$nulls":4},"続　 　 柄"]
[{"$nulls":12},"連　絡　先",null,"（",null,null,"）",null,"-"]
[]
[null,"（被保険者が出産したとき）"]
[null,"資格喪失後の出産ですか？",{"$nulls":9},"いずれか","・協会けんぽ",null,null,"　（　　　　　　　　　　　）支部"]
[null,"はい　　・　　いいえ　　　→「はい」のときは右の欄に資格喪失後に加入",{"$nulls":10},"・健康保険組合　",null,null,"　（　　　　　　　　　　　）健康保険組合"]
[null,"している健康保険組合についてご記入下さい。",{"$nulls":10},"・国民健康保険　",null,null,"市町村名（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"（家族が出産したとき）"]
[null,"家族が退職後6カ月以内の出産ですか？　",{"$nulls":9},"被保険者の氏名",null,null,null,"（　　　　　　　　　　　　 　　　　　）"]
[null,"はい　　・　　いいえ　　　→「はい」のときは右の欄に退職前に加入"]
[null,"していた健康保険組合についてご記入下さい。",{"$nulls":9},"記号　・　　番号　",null,null,null,"（　　　　　　　　　－　　　　　　　）"]
[null,"出産した医療機関",{"$nulls":4},"名称"]
[{"$nulls":6},"所在地"]
[{"$nulls":6},"電話番号"]
[]
["（注）","１．","直接支払制度を利用した場合であって、出産に要した費用が50万円（産科医療補償制度に未加入の場合は"]
[null,null,"48.8万円）未満の場合は、出産育児一時金の差額（内払金）を請求することができます。"]
[null,"２．","希望振込銀行は、被保険者名義の口座をご記入下さい。"]
[null,"３．","医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写しと合意文書の写しを添付してください。"]
[null,null,"※領収・明細書",null,null,"……","「専用請求書の内容と相違ない旨」が記載されていること確認して下さい。"]
[{"$nulls":6},"また、産科医療補償制度に加入している医療機関等で分娩した場合は、「産科医療補償制度"]
[{"$nulls":6},"の対象分娩です。」の文言が明記されていることを確認して下さい。"]
[]
["健保組合処理欄","本　人","資格","取　得",null,"　　　　年　　　　　月　　　　　日",{"$nulls":6},"支給決定日",null,null,"　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[null,null,null,"喪　失",null,"　　　　年　　　　　月　　　　　日",{"$nulls":6},"支　給　日",null,null,"　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[null,null,"被保険者期間　1年以上　　　　　　　　有　　・　無",{"$nulls":9},"領収・明細書金額",null,null,"　　　　　　　　　　　　　　　円"]
[null,null,"（　　　　年　　　　月　　　　日取得）　　　",{"$nulls":9},"差額支給額",null,null,"　　　　　　　　　　　　　　　円"]
[null,"被扶養者","認　定　日",null,null,"　　　　年　　　　　月　　　　　日",{"$nulls":7},"常務理事",null,"事務長",null,"担　当",null,"確認"]
[null,null,"（協会けんぽ）",null,null,"　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[null,"直接支払による\n出産育児一時金",null,null,null,"　支払月",null,null,"　　　　年　　　　　月"]
[{"$nulls":5},"専用請求書金額",null,null,"　　　　　　　　　　　円"]
[{"$nulls":20},"2024年12月更新"]