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[null,"　を代理人と定め、次の権限を委任します。また、甲は、出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度は利用しません。"]
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["マイナンバーにより申請する場合は、備考欄に記載してください。当健保にマイナンバーの届出がない方は、マイナンバーカード（両面写）を添付してください。"]
["なお、マイナンバーカードをお持ちでない方は、通知カード（写）またはマイナンバー付きの住民票と運転免許証等の顔写真付きの身分証明（写）を添付してください。"]
["□マイナンバー記載の本申請書提出を事業主へ委任します。（事業主経由にて申請の場合、レ点）"]
["備考欄"]
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["健保組合処理欄","本　人","資格","取　得",null,"　　　　年　　　　　月　　　　　日",{"$nulls":9},"産科医療補償制度",{"$nulls":4},"有　　・　　無"]
[null,null,null,"喪　失",null,"　　　　年　　　　　月　　　　　日",{"$nulls":9},"受取代理人支給金額",{"$nulls":4},"円"]
[null,null,"被保険者期間　1年以上　　　　　有　　・　無",{"$nulls":12},"申請者支給金額",{"$nulls":4},"円"]
[null,"被扶養者認定日",{"$nulls":4},"　　　　年　　　　　月　　　　　日",{"$nulls":8},"常務理事",null,null,"事務長",null,null,"担　当",null,null,"確認"]
[null,"支給決定日",{"$nulls":4},"　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[null,"支　給　日",{"$nulls":4},"　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[null,null,"添付書類　：　出産予定日を証明する書類（母子手帳の写し等）",{"$nulls":23},"2024年12月更新"]

{"sheet":"出産育児一時金等 受取代理申請 取下書","index":3,"n_rows":37,"n_cols":10,"rows_kept":37,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[28,1,28,2],[28,3,28,8],[29,1,35,2],[36,1,39,2],[25,1,25,2],[26,1,27,2],[27,4,27,8],[26,4,26,8],[25,4,25,5],[25,7,25,8]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["中部アイティ産業健康保険組合　御中",{"$nulls":8},"　　　　　　年　　　月　　　日"]
[]
[{"$nulls":5},"被保険者住所"]
[]
[]
[]
[{"$nulls":5},"被保険者氏名"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"出産育児一時金等受取代理申請取下書"]
[]
[]
[]
[]
["　　    　　　年　　　月　　　日に申請しました出産育児一時金等の受取代理申請を下記のとおり"]
[]
["　取り下げます。"]
[]
[]
[{"$nulls":4},"記"]
[]
[]
[null,"被保険者等\n記号・番号",null,"記号",null,null,"番号"]
[null,"出産予定者",null,"氏名"]
[null,null,null,"生年月日"," 　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[null,"出産予定日",null,"　　　　　　　　　　  　　 　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[null,"取下げの理由"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"備　考"]

{"sheet":"受取代理人変更届","index":4,"n_rows":48,"n_cols":14,"rows_kept":48,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[47,6,51,6],[46,7,46,9],[47,0,51,2],[47,3,51,5],[47,7,51,9],[49,10,51,13],[48,10,48,13],[11,0,11,13],[45,0,45,13],[46,0,46,2],[46,3,46,5],[46,10,46,13],[17,0,17,13],[14,0,14,13]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["中部アイティ産業健康保険組合　御中",{"$nulls":12},"　　　　　　年　　　月　　　日"]
[]
[{"$nulls":5},"被保険者等記号・番号",null,null,null,"　　-"]
[]
[{"$nulls":5},"被保険者住所"]
[]
[]
[{"$nulls":5},"被保険者氏名"]
[]
[]
[]
["受取代理人変更届"]
[]
[]
["受取代理人の変更について下記のとおり提出いたします。"]
[]
[]
["記"]
[]
[]
["　　　申請者（　　　　　　　　　　　　　　）（以下「甲」という。）は、医療機関である（　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["　　（以下「乙」という。）を代理人と定め、　　　　　年　　　月　　　日付にて委任にした出産育児一時金等"]
["　　の受領に関する権限について、乙に替えて、新たに医療機関等である（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["　　（以下「丙」という。）を代理人と定め、これを委任します。"]
[]
["　　　　　　　　年　　　　月　　　　日"]
[]
[null,"甲の住所"]
[]
[]
[null,"　　氏名"]
[]
[]
[null,"乙の所在地"]
[]
[]
[null,"名称",{"$nulls":8},"電話"]
[]
[]
[null,"丙の所在地"]
[]
[]
[null,"名称",{"$nulls":8},"電話"]
[]
[]
["受取代理人 に対する支払金融機関　（ゆうちょ銀行以外をご記入下さい。）"]
["金　融　機　関　名",null,null,"本・支店名",null,null,"種別","口座番号",null,null,"口　座　名　義"]
[{"$nulls":6},"普通",null,null,null,"（フリガナ）"]