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{"sheet":"特定健診質問票","index":0,"n_rows":34,"n_cols":4,"rows_kept":34,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[29,0,32,0],[29,1,32,1],[21,1,21,2],[22,1,22,2],[23,1,23,2],[24,1,24,2],[25,1,25,2],[26,1,28,2],[26,0,28,0],[15,1,15,2],[16,1,16,2],[17,1,17,2],[18,1,18,2],[19,1,19,2],[20,1,20,2],[9,1,9,2],[10,1,10,2],[11,1,11,2],[12,1,12,2],[13,1,13,2],[14,1,14,2],[3,1,3,2],[4,1,4,2],[5,1,5,2],[6,1,6,2],[7,1,7,2],[8,1,8,2]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["特定健診質問票",null,null,"医療機関名称"]
["　保険証記号　　　　　　番号　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/"]
[]
[null,"質問項目",null,"回　　答　（○をつけて下さい）"]
[1,"現在、血圧を下げる薬を服薬していますか。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[2,"現在、血糖を下げる薬又はインスリン注射を服薬していますか。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[3,"現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を服薬していますか。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[4,"医師から、脳卒中(脳出血・脳梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[5,"医師から、心臓病(狭心症・心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[6,"医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析など）を受けていますか。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[7,"医師から、貧血といわれたことがありますか。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[8,"現在、たばこを習慣的に吸っていますか。\n（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件１と条件２を両方満たす者である。\n　条件１：最近１か月吸っている\n　条件２：生涯で６か月以上吸っている、又は合計１００本以上吸っている者）",null,"　①はい（条件１と条件２を両方満たす）\n　②以前は吸っていたが、最近１か月間は\n　　  吸っていない（条件２のみ満たす）\n　③いいえ（①②以外）"]
[9,"２０歳の時の体重から１０ｋｇ以上増加している。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[10,"１回３０分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施している。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[11,"日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施している。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[12,"ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[13,"食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。",null,"　① 何でもかんで食べることができる\n　② 歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる\n　　  部分があり、かみにくいことがある\n　③ ほとんどかめない"]
[14,"人と比較して食べる速度が速い。",null,"　① 速い  　② ふつう  　③ 遅い"]
[15,"就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ある。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[16,"朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。",null,"　① 毎日　② 時々　③ ほとんど摂取しない"]
[17,"朝食を抜くことが週に３回以上ある。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[18,"お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。\n（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、\n　最近1年以上酒類を摂取していない者）",null,"　① 毎日             ② 週５～６日\n　③ 週３～４日     ④ 週１～２日\n　⑤ 月に１～３日  ⑥ 月に１日未満\n　⑦ やめた          ⑧ 飲まない（飲めない）"]
[19,"飲酒日の１日当たりの飲酒量\n 日本酒１合（アルコール度数１５度・１８０ｍｌ）の目安： ビール（同５度・５００ｍｌ）、\n 焼酎（同２５度・約１１０ｍｌ）、　ワイン（同１４度・約１８０ｍｌ）、\n ウイスキー（同４３度・６０ｍｌ）、缶チューハイ（同５度・約５００ml、同７度・約３５０ml）",null,"　① １合未満          ② １～２合未満\n　③ ２～３合未満 　 ④ ３～５合未満\n　⑤ ５合以上"]
[20,"睡眠で休養が十分とれている。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[21,"運動や食生活の生活習慣を改善してみようと思いますか。",null,"　① 改善するつもりはない\n　② 改善するつもりである（概ね６か月以内）\n　③ 近いうちに（概ね１か月以内）改善する\n　　　つもりであり、少しずつ始めている\n　④ 既に改善に取り組んでいる（６か月未満）\n　⑤ 既に改善に取り組んでいる（６か月以上）　"]
[22,"生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。",null,"　① はい　　② いいえ"]
[23,"今までにかかった病気があれば書いてください。",null,"　病名（　　　　　　　　　　　　　）（　　　才）頃"]
[null,null,null,"　病名（　　　　　　　　　　　　　）（　　　才）頃"]
[null,null,null,"　病名（　　　　　　　　　　　　　）（　　　才）頃"]
[24,"最近、気になる症状がありますか。","① めまい・立ちくらみがする","② 動悸・息切れがある"]
[null,null,"③ 胸やけ・胃もたれなど胃の症状がある","④ 便秘・下痢・血便など、便の異常がある"]
[null,null,"⑤ 尿の出が悪い・回数が多い・残尿感がある","⑥ 手足にしびれがある"]
[null,null,"⑦ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                               　　）"]
[null,null,null,"2024年3月更新　中部アイティ産業健康保険組合"]