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["はり・きゅう施術内容明細書（施術者記入）"]
[]
[]
["健康保険被保険者",{"$nulls":5},"記号",null,null,null,"番号",null,null,null,"被保険者氏名"]
["証の記号と番号"]
["施術を受けた者の\n氏名",{"$nulls":18},"生年\n月日",null,"　　年　　　　　月　　　　　日",{"$nulls":9},"被保険者\nとの続柄"]
[]
["初療年月日",{"$nulls":5},"　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":7},"傷病名"]
[]
[]
["施術期間",{"$nulls":5},"自　・　　　　　　年　　　　　月　　　　　日",{"$nulls":18},"実日数",null,null,null,"日"]
[{"$nulls":6},"至　・　　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
["施術した場所\n（入居施設や住所地特例等、保険証住所地と異なる場合に記載）"]
[]
[]
["初検料",null," 1 . はり\n 2 . きゅう\n 3 . はりきゅう併用",{"$nulls":4},"円",{"$nulls":17},"請求区分",null,null,null,"新規　・　継続"]
[]
[]
["施術料",null,"はり・きゅう",{"$nulls":4},"施術の種類",null,null,null,"1術　　　　　　　回",{"$nulls":6},"2術　　　　　　　回",{"$nulls":6},"転帰",null,null,null,"継続・治癒・中止・転医"]
[]
[null,null,null,"通所",null,null,null,"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円"]
[{"$nulls":25},"摘要\n"]
[]
[null,null,null,"訪問施術料　1",null,null,null,"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円",{"$nulls":17},"※往療を必要とした場合に記入"]
[]
[{"$nulls":25},"〔往療日〕　　　　・　　　・　　　・　　　日"]
[null,null,null,"訪問施術料　2",null,null,null,"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円"]
[{"$nulls":25},"〔往療を必要とした理由〕"]
[]
[null,null,null,"訪問施術料　3\n（3人～9人）",null,null,null,"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円"]
[]
[]
[null,null,null,"訪問施術料　3\n（10人以上）",null,null,null,"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円"]
[]
[]
[null,null,"電療料（加算／１電気針\n２電気温灸器\n３電気光線器具）",{"$nulls":4},"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円"]
[]
[]
[null,null,"特 別 地 域（加 算）",{"$nulls":4},"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円"]
[]
[]
["往　療　料",{"$nulls":6},"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円"]
[]
[]
["施術報告書交付料\n（前回支給：　　年　　月分）",{"$nulls":6},"　　　　　　　　　円　×　　　　　　　回　＝　　　　　　　　　円"]
[]
[]
["合計",{"$nulls":6},"円"]
[]
[]
["施術日",null,"訪問1①",null,"月　",null,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31]
["通所〇",null,"訪問2②"]
["往療◎",null,"訪問3③"]
["〇往療又は訪問の理由",{"$nulls":5},"（　１．独歩による公共交通機関を使っての外出困難　２．認知症や視覚、内部、精神障害などにより独歩による外出困難"]
[{"$nulls":6},"　３．その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　）"]
["施術証明欄",null,"上記の通り施術を行い、その費用を領収しました。",{"$nulls":17},"保健所登録区分",{"$nulls":4},"　1. 施術所所在地　\n　2. 出張専門施術所所在地"]
[null,null,"　　　　　　年　　　月　　　日"]
[]
[null,null,"はり師免許登録番号",{"$nulls":11},"所在地"]
[null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[{"$nulls":14},"施術所名"]
[]
[null,null,"きゅう師免許登録番号",{"$nulls":11},"施術者名"]
[null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[{"$nulls":14},"電話番号"]
[]
[null,null,"※ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容と証明者の氏名（サイン）をご記入ください。"]
["同意記録",null,"同意医師の氏名",{"$nulls":5},"住所",{"$nulls":7},"同意年月日",{"$nulls":5},"傷病名",{"$nulls":9},"要加療期間"]
[]
[{"$nulls":16},"　　　　年　月　日"]
[]
[]
[]
["（注意事項）"]
["・「はり・きゅう施術内容明細書」は施術者が記入してください。"]
["　別途施術内容について確認できる書類をご提出いただく場合には、「はり・きゅう施術内容明細書」の提出は不要です。"]
["・往療がある場合には、摘要欄に記入し、往療料の計算が確認できる書類をご提出下さい。"]
["・初療日から1年以上を経過して、月に16回以上の施術があった場合は、「１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書」"]
["　をご提出下さい。"]