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["雇　用　証　明　書"]
[null,"　　　　　　（証明対象者）"]
[null,"　　　氏名　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"　　　住所　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"1．雇用年月日",null,null,"昭和・平成　　　　年　　　　月　　　　日"]
[null,"　 雇用形態変更年月日\n    （変更された方のみ）",null,null,"昭和・平成　　　　年　　　　月　　　　日"]
[null,"2．雇用保険加入の有無　　　　　　　　　",null,null,null," 有 　　・　　無"]
[null,"3. 特定適用事業所",null,null,null,"該当　　・　　非該当"]
[null,"4．雇用形態：　　パート　・　アルバイト　・　派遣　・　その他　（　　　　　　　　　　）"]
[null,"　 職　　種：　　"]
[null,"5．雇用条件",null,"（1）～（7）までの項目を必ず全てご記入ください。"]
[null,"　（1）給与支払いの区分（該当に◯印）",{"$nulls":4},"給与収入 ： 事業収入 ： その他（　　　　　　　　）"]
[null,"　（2）申請者の所定労働時間及び日数",{"$nulls":4},"１日　　　　　　　　時間　　１週　　　　　　　時間"]
[{"$nulls":6},"１か月　　　　　　　時間 ・ 日"]
[]
[null,"  （3）事業所の一般労働者の",{"$nulls":4},"１日　　　　　　　　時間　　１週　　　　　　　時間"]
[null,"　　　　　　　 所定労働時間及び日数　　　 　",{"$nulls":4},"１か月　　　　　　　時間 ・ 日"]
[null,"　（4）交通費その他額　　　　　　　　　　　　　　",{"$nulls":8},"非課税分　　　　　　　　　　　円/ 日 ・ 月"]
[{"$nulls":10},"課税分　　　　　　　　　　　円/ 日 ・ 月"]
[null,"　（5）月収見込み額　　　　　　　　　　　　　　",{"$nulls":8},"　　　円　　（時間給　　　　　　　　　円）"]
[null,"　（6）賞与等見込み額　　　　　　　　　　　　　　",{"$nulls":8},"円"]
[null,"　（7）年収見込み額　　　　　　　　　　　　　　",{"$nulls":8},"円"]
[null,"　　　 （年収見込み額は12か月間勤務したと仮定しての年間見込み額を記入してください。）"]
[null,"　　上記の者は当社に勤務し、以上の記述は事実と相違ないことを証明する。"]
[null,null,"令和　　　　年　　　　月　　　　日"]
[null,"会社名　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"代表者名　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"所在地　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"TEL　　　　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　　　"]
[]
[]
["（中部アイティ産業健康保険　被保険者　記号・番号　　　－　　　　氏名　　　　　　　　　　　）"]