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{"sheet":"申請書","index":0,"n_rows":36,"n_cols":27,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[22,23,22,26],[19,2,19,9],[10,0,14,1],[10,2,10,26],[19,0,19,1],[19,10,19,11],[19,17,19,22],[12,23,14,26],[12,11,14,11],[12,12,14,12],[30,14,30,22],[24,0,24,1],[24,10,24,11],[24,17,24,22],[24,13,24,16],[24,2,24,9],[28,1,28,26],[24,23,24,26],[26,0,26,26],[12,21,14,22],[11,21,11,22],[16,23,16,26],[12,14,14,14],[12,17,14,17],[12,15,14,15],[12,16,14,16],[22,17,22,22],[23,23,23,26],[17,23,17,26],[18,23,18,26],[21,23,21,26],[19,13,19,16],[21,17,21,22],[19,23,19,26],[17,13,17,16],[23,17,23,22],[22,13,22,16],[21,10,23,11],[23,1,23,5],[23,6,23,7],[18,1,18,5],[23,13,23,16],[12,19,14,19],[12,20,14,20],[21,13,21,16],[12,5,14,5],[12,6,14,6],[18,13,18,16],[14,7,14,9],[13,7,13,9],[18,6,18,7],[18,17,18,22],[16,10,18,11],[16,13,16,16],[16,17,16,22],[17,17,17,22],[12,10,14,10],[12,18,14,18],[9,21,9,26],[8,0,8,1],[9,0,9,1],[3,1,3,2],[6,17,6,22],[3,9,3,21],[7,1,7,5],[11,3,11,6],[11,10,11,12],[11,14,11,20],[11,7,11,9],[35,24,35,26],[27,0,27,26],[11,23,11,26],[12,3,14,3],[12,4,14,4],[12,7,12,9],[0,2,0,21],[3,3,3,8],[5,10,7,11],[7,6,7,7],[9,2,9,9],[7,17,7,22],[8,17,8,22],[8,10,8,11],[1,21,1,23],[9,10,9,20]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,null,"　　　　　　　健康保険　高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書"]
[{"$nulls":15},"（保険者記入欄）",{"$nulls":5},"支給申請書整理番号"]
[]
["申請対象年度","　　  　　　　　　　　　年度",null,"計算期間の始期及び終期",{"$nulls":5},"　　　　　　年　　　　月　　　　日　から　　　　　　年　　　　月　　　　日　まで　　　",{"$nulls":14},"枚中",null,"枚目"]
[]
["フリガナ",{"$nulls":9},"保険者加入歴"]
["申請者氏名",{"$nulls":11},1,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
["生年月日","　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　生",{"$nulls":4},"性別",{"$nulls":5},2,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
["被保険者等　記号・番号",null,"－",{"$nulls":7},"※１",null,3,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
["加入期間",null,"　　　　年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日　まで",{"$nulls":7},"計算期日の末日において加入する医療保険者の名称　※２"]
["振込口座記入欄",null,"  □マイナポータル等で事前登録した公金口座を利用します。（利用する場合は□にチェック、利用しない場合は下記の欄を記入。）　　注）口座情報の反映には登録から数日を要します。"]
[null,null,null,"金融機関コード",{"$nulls":6},"店舗コード",null,null,"種目","口座番号",{"$nulls":6},"フリガナ"]
[null,null,"銀　　　行",{"$nulls":4},"本　　店",{"$nulls":13},"口座名義人"]
[null,null,"金       庫",{"$nulls":4},"支　　店",{"$nulls":5},"普通預金"]
[null,null,"農       協",{"$nulls":4},"出 張 所"]
[]
["フリガナ",{"$nulls":9},"保険者加入歴",null,null,"保険者名",null,null,null,"加入期間",{"$nulls":5},"添付の自己負担額証明書整理番号"]
["被扶養者氏名",{"$nulls":11},1,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
["生年月日","　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　生",{"$nulls":4},"性別",{"$nulls":5},2,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
["加入期間",null,"　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日　まで",{"$nulls":7},"※３",null,3,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
[]
["フリガナ",{"$nulls":9},"保険者加入歴",null,null,"保険者名",null,null,null,"加入期間",{"$nulls":5},"添付の自己負担額証明書整理番号"]
["被扶養者氏名",{"$nulls":11},1,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
["生年月日","　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　生",{"$nulls":4},"性別",{"$nulls":5},2,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
["加入期間",null,"　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日　まで",{"$nulls":7},"※３",null,3,{"$nulls":4},"　　　　　年　　　月　　　日　から\n　　　　　年　　　月　　　日　まで"]
[]
[" 記号・番号が分からない場合はマイナンバーを記入してください。"]
["         被保険者のマイナンバー記入欄   （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["備　　考"]
[]
["　　中部アイティ産業健康保険組合　理事長　　殿",{"$nulls":12},"申請年月日","　　　　　年　　　　月　　　　日"]
["　　　①　外来年間合算の支給を申請します。",{"$nulls":13},"郵便番号"]
["　　　②　自己負担額証明書の交付を申請します。",{"$nulls":13},"住所"]
["　　　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。",{"$nulls":13},"申請者氏名"]
["　　　　 外来年間合算の支給申請のみを行う場合、①のみを丸で囲んでください。",{"$nulls":13},"電話番号"]
[{"$nulls":24},"2024年12月更新"]

{"sheet":"記入注意","index":1,"n_rows":41,"n_cols":2,"rows_kept":41,"cut":false,"hidden":false,"merged":[],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[null,"ご記入上の注意事項"]
[]
[null,"１．　申請者に係る記入欄について"]
[null,"（１）自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、※１は記入不要です。※２について記入してください。"]
[null,"（２）外来年間合算の支給申請のみを行う場合（計算期間の末日に加入する保険者への支給申請の場合）は、※２は記入不要です。"]
[null,"　　※１について次のとおり記入してください。"]
[null,"　　　　・　計算期間内に別の医療保険に加入した履歴があれば記入してください。"]
[null,"　　　　・　自己負担額証明書については、その対象期間における自己負担額がない場合は添付不要ですが、その場合、「添付の自己負担額証明書整理番号」"]
[null,"　　　　　欄に「添付なし」と記入してください。"]
[]
[null,"２．　被扶養者に係る記入欄について"]
[null,"（１）自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、当該証明書の証明対象期間において被扶養者であった者について記入してください。なお、この場合は※３"]
[null,"　　については記入不要です。"]
[null,"（２）外来年間合算の支給申請のみを行う場合（計算期間の末日に加入する保険者への支給申請の場合）は、計算期間の末日において被扶養者であった者に"]
[null,"　　ついて記入してください。"]
[null,"　　　この場合については※３の記入が必要ですので、次のとおり記入してください。"]
[null,"　　　　・　計算期間内に別の医療保険に加入した履歴があれば記入してください。"]
[null,"　　　　・　自己負担額証明書については、その対象期間における自己負担額がない場合は添付不要ですが、その場合、「添付の自己負担額証明書整理番号」"]
[null,"　　　　　欄に「添付なし」と記入してください。"]
[]
[null,"３．　備考欄について"]
[null,"　　備考欄については、申請者及びその被扶養者であった者の加入期間（それぞれの者について、「氏名」欄の下の「加入期間」欄に記入した期間）における受"]
[null,"　診歴(受診した年月）を記入してください。（他の医療保険に加入していた期間の受診歴については記入不要です。）"]
[]
[null,"４．　その他"]
[null,"　　申請者の加入履歴欄や被扶養者に係る記入欄などが足りない場合は、２枚目以降に記入してください。その場合、右上の貢欄に全体の枚数と何枚目かを"]
[null,"　記載してください。"]
[]
[null,"※　自己負担額証明書の添付について（計算期間の末日に加入する保険者への申請）"]
[null,"　　申請者及び計算期間の末日において被扶養者であった者について、それぞれ加入履歴に記載された期間に自己負担額がある場合には、これに係る自己"]
[null,"　　負担額証明書の添付が必要です。ただし、次のことに注意してください。"]
[null,"　　　　・　健康保険・船員保険・共済においては、被扶養者として受診した医療の自己負担は、その者を扶養する被保険者（組合員）が負担したものとして取り"]
[null,"　　　　　扱われます。そのため、被扶養者として加入した期間については、当該被扶養者としての自己負担額はありません。この場合には、「添付の自己負担"]
[null,"　　　　　額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。"]
[null,"　　　　・　国民健康保険においては、その世帯に属する者が受けた医療の自己負担は、その世帯主が負担したものとして取り扱われます。そのため、世帯主"]
[null,"　　　　　以外の世帯員として国民健康保険に加入した期間については、当該世帯員としての自己負担額はありません。この場合には、「添付の自己負担額証"]
[null,"　　　　　明書整理番号」欄には「添付なし」と記入してください。"]
[null,"        ・　対象となる計算期間中に当健保組合の被保険者期間がある場合における当該期間に係る自己負担額証明書の添付は不要です。この場合には、"]
[null,"　　　　　「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付省略」と記入してください。（なお、当該期間の自己負担に係る申請は別途必要となりますので、"]
[null,"　　　　　ご注意ください。）"]