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["誓　　約　　書"]
[{"$nulls":6},"　　　午前"]
["（１）","事故発生年月日",null,"　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　 　　時　　 　　　分頃"]
[{"$nulls":6},"　　　午後"]
["（２）","事故発生場所"]
[]
[]
[null,"　私は、被害者　 　　　　　　　　　　　 　が被った保険事故について、健康保"]
[]
[null,"険法による保険給付の価額を限度とし、その責任過失割合相当分の費用を自賠法第"]
[]
[null,"3条、民法第709条、健康保険法第57条の規定に基づき、中部アイティ産業健康保険"]
[]
[null,"組合から損害賠償の請求があった場合は、責任をもってお支払いすることを誓約し"]
[]
[null,"ます。また、自動車賠償責任保険から支払われる損害賠償金額が不足した場合で、"]
[]
[null,"中部アイティ産業健康保険組合が私に請求したときは、損害賠償に応じることをあ"]
[]
[null,"わせて誓約いたします。"]
[]
[]
[{"$nulls":6},"　　　　　年　　　　月　　　　日"]
[]
["中部アイティ産業健康保険組合理事長　　殿"]
[]
[null,null,"　 　加　  害　 者",null,"現住所"]
[{"$nulls":4},"氏　 名"]
[{"$nulls":4},"電話番号"]
[]
[null,null,"　　連帯保証人",null,"現住所"]
[null,null,"　　(保険会社でも可）",null,"氏　 名"]
[{"$nulls":4},"電話番号"]