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[null,"健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書　"]
[]
[null,"被 保 険 者 証 の 記 号",{"$nulls":8},"番 　　　号"]
[null,"被保険者","氏　　　名",{"$nulls":9},"性別",null,"男  ・  女"]
[null,null,"生年月日",null,null,"昭和 ・ 平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日"]
[null,"対　象　者","氏　　　名",{"$nulls":9},"性別",null,"男  ・  女"]
[null,null,"生年月日",null,null,"昭和　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日"]
[null,null,"住　　　所",null,null,"〒　　　　"]
[null,"現在所持している\n高齢受給者証の発行年月日",null,null,null,"平成・令和　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日"]
[null,"・被保険者証の記号番号を記入した場合は不要です。"]
[null,"・マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。"]
[null,"                 被保険者のマイナンバー記入欄"]
[]
[]
[]
[null,"７０歳以上の被保険者・被扶養者の収入申告欄"]
[{"$nulls":5},"被保険者氏名",null,null,null,"被扶養者氏名",null,null,null,"被扶養者氏名"]
[]
[{"$nulls":5},"収   入   額",null,null,null,"有無","収   入   額",null,null,"有無","収   入   額"]
[null,"令和　　年 の 収 入","公　　的　　年　　金",null,null,"円",null,null,null,"円",null,null,null,"円"]
[null,null,"（老齢基礎年金、老齢厚生年金、退職共済年金、老齢年金、退職年金等）"]
[null,null,"給　　　　　　　　　与",null,null,"円",null,null,null,"円",null,null,null,"円"]
[null,null,"（パート収入等含）"]
[null,null,"年金・給与以外の収入",null,null,"円",null,null,null,"円",null,null,null,"円"]
[null,null,"（　　　　　　）収入"]
[null,null,"合　　　　　　　計",null,null,"円",null,null,null,"円",null,null,null,"円"]
[{"$nulls":9},"合　　　　　計",null,null,null,"円"]
[null,"　上記のとおり収入の額を申告し、関係書類を添えて健康保険高齢受給者基準収入額適用の申請をします。"]
[]
[]
["＜注１＞市町村民税を課されているか、いないかにかかわらず、７０歳以上の被保険者及び被扶養者の方（６５歳"]
["　      以上で老人医療の障害認定を受けている方も含む）それぞれの収入額を公的年金・給与・その他の収入に"]
["　　　　分けてご記入ください。"]
["＜注２＞収入額は全てご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害又は遺族に係る"]
["　　　　年金・恩給等、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、児童手当、児童扶養手当等、災害弔慰金などは除き"]
["　　　　ます。"]
["＜注３＞収入の欄に記載した金額の証明できる市区町村の発行する(非)課税証明書、公的年金等源泉徴収票、給与"]
["　　　　源泉徴収票、確定申告書の写し等の収入額の確認できる書類を添付してください。"]
["　　　　　なお、収入額を確認できる書類を所持してなく、かつ、収入額を証明する書類の発行ができない収入に"]
["　　　　ついては添付不要です。"]
[]
[]
[]
[null,"上記のとおり被保険者から申請がありましたので提出します。"]
[null,"事業所所在地",null,null,null,"令和　　　　年　　　月　　　日提出"]
[null,"事 業 所 名 称",null,null,"〒"]
[null,"事 業 主 氏 名"]
[null,"電　 　    　　話",{"$nulls":6},"（　　　　　　　）",{"$nulls":5},"2023年4月更新"]