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["移 送 承 認 申 請 書"]
["被保険者\n氏名",{"$nulls":7},"被 保 険 者 の 記 号 ・ 番 号"]
[{"$nulls":10},"-"]
["療養者氏名",{"$nulls":5},"生年月日",null,null,null,"　　年　　　　月　　　　日"]
[]
["電話番号",{"$nulls":5},"性別",null,"男　・　女",null,"続柄"]
["医療機関名\n及び所在地",{"$nulls":4},"入院又は自宅療養の別",null,null,null,"傷病の原因"]
["医 師 の 証 明","傷病名",{"$nulls":5},"発病\n年月日",null,null,"　　　年　　　　月　　　　日"]
[null,"移送を必要とする期間",null,null,"   　　　年 　 　月　 　 日　から　   　  　年　　  月　 　 日まで"]
[null,"移送を必要とする理由"]
[null,null,"年　　 　月　　 　日",null," 医 師","住　所"]
[{"$nulls":5},"氏　名"]
[null,"※ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容と証明者の氏名（サイン）をご記入ください。"]
[]
["移送の区間及び方法"]
["事前に申請をするこ\nとができなかった場\n合にはその理由"]
["マイナンバーにより申請する場合は、備考欄に記載して下さい。当健保にマイナンバーの届出がない方は、マイナンバーカード（両面写）を添付して下さい。\nなお、マイナンバーカードをお持ちでない方は、通知カード（写）またはマイナンバー付きの住民票と運転免許証等の顔写真付きの身分証明（写）を添付して下さい。"]
[]
["　□マイナンバー記載の本申請書提出を事業主へ委任します。（事業主経由にて申請の場合、レ点）"]
["備　　　　考"]
[]
[null,"上記のとおり申請します。"]
[]
[null,null,"中部アイティ産業健康保険組合理事長　　殿"]
[null,"　　　　　年　　　月　　　日"]
[]
[null,null,null,"被保険者\n（申請者）","住所"]
[{"$nulls":4},"氏名"]
[]
[null,"上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。"]
[null,"　　　　　年　　　月　　　日"]
[null,"受付日付印"]
[{"$nulls":4},"事業所所在地"]
[{"$nulls":4},"事業所名称"]
[{"$nulls":4},"事業主氏名"]
[{"$nulls":4},"電話"]
["(注）　１．「医師の証明」欄は、医師に記入してもらってください。"]
["　　　 ２．事前に申請することができなかった理由は、具体的に詳しく書いて下さい。"]