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{"sheet":"その他","index":0,"n_rows":64,"n_cols":33,"rows_kept":64,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[8,0,13,2],[8,3,8,18],[8,20,8,32],[15,0,24,2],[15,22,17,22],[15,32,17,32],[24,3,24,22],[24,24,24,32],[4,13,4,15],[5,0,6,12],[5,13,6,15],[5,16,6,18],[5,19,6,23],[5,28,6,32],[5,24,6,27],[51,1,51,16],[0,0,0,32],[2,0,2,32],[1,0,1,1],[1,7,1,8],[4,0,4,12],[1,14,1,18],[1,19,1,32],[4,28,4,32],[4,24,4,27],[54,0,54,1],[4,16,4,18],[4,19,4,23],[56,0,63,2],[56,3,56,22],[64,0,64,32],[26,0,32,2],[26,3,28,4],[29,3,32,4],[35,0,35,11]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["扶養状況調査書〔配偶者・子以外の申請用〕"]
["記号",{"$nulls":6},"番号",{"$nulls":6},"被保険者氏名"]
["「被扶養者資格自己点検チャート」で、被扶養者の審査対象となりますので、申請手続きを行ってください・・となった方につきご提出ください。"]
["★","一人につき1枚ご提出ください。",{"$nulls":9},"以下の各欄を記入してください。（該当する番号・記号は○で囲んでください）"]
["今回申請する認 定 対 象 者 氏 名",{"$nulls":12},"年齢",null,null,"続柄",null,null,"職業・学年",{"$nulls":4},"同居・別居",null,null,null,"年間総収入（見込み）"]
[{"$nulls":28},"万円"]
[]
["▼","子の出生の場合、この欄記入不要"]
["(る）医療保険\n加入していた\n認定対象者が",null,null,"種　　　　　類",{"$nulls":16},"被保険者/被扶養者の別"]
[null,null,null,"1.","健康保険組合",{"$nulls":4},"（名：",{"$nulls":8},"）",null,"1.","被保険者・組合員・世帯主"]
[null,null,null,"2.","共済組合",{"$nulls":15},"2.","被扶養者・家族"]
[null,null,null,"3.","国民健康保険　(市町村名：　　　　　　　　　            　）",{"$nulls":15},"3.","任意継続被保険者 ⇒「資格喪失証明書」を添付のこと"]
[null,null,null,"4.","全国健康保険協会管掌健康保険（　　　　　　　　支部）"]
[null,null,null,"5.","その他　　（",{"$nulls":13},"）"]
[]
["申請の事由",null,null,"1.","被保険者の資格取得に伴う",{"$nulls":13},"8.","その他",null,null,"（",{"$nulls":9},"）"]
[null,null,null,"2.","被保険者との婚姻による"]
[null,null,null,"3.","対象者の就労・収入状況の変化による"]
[null,null,null,"4.","退職による",null,null,null,"・失業給付の受給は（a.受給する　b.延長申請　c.受給権なし　d.受給しない）"]
[{"$nulls":8},"・出産手当金の受給（a.申請する　b.受給権なし）  ⇒予定日の記載のある母子手帳の写しを添付"]
[{"$nulls":8},"・傷病手当金の受給（a.受給中　b.申請中）"]
[null,null,null,"5.","失業給付受給終了後の無職・無収入による",{"$nulls":13},"⇒","「雇用保険受給資格者証（両面）写」を添付"]
[null,null,null,"6.","失業給付受給終了後の収入基準未満の就労による",{"$nulls":15},"⇒","雇用証明書を添付"]
[null,null,null,"7.","出生による⇒出生が確認できるものを添付　　　※住民票等"]
[null,null,null,"●申請事由の発生日（例：結婚した日、失業給付金の受給終了日　等）",{"$nulls":19},"→","令和　　　年　　　月　　　日"]
["▼","就労暦のない全日制学生・生徒の場合は記入不要"]
["就労状況\n現在の収入\n認定対象者の",null,null,"あり\n収入\n",null,"1.","給与収入（パート・アルバイト等）",{"$nulls":9},"約",null,null,null,"万円/年",null,null,"→","雇用証明書添付"]
[{"$nulls":5},"2.","各種年金収入の計",{"$nulls":9},"約",null,null,null,"万円/年",null,null,"→","年金通知書・支給通知書等の写しを添付"]
[{"$nulls":5},"3.","その他の収入",{"$nulls":9},"約",null,null,null,"万円/年",null,null,"→","課税所得証明書等添付"]
[null,null,null,"なし\n収入\n",null,"1.","求職活動中",{"$nulls":6},"3.","健康上の都合で就労できない等（",{"$nulls":17},"）"]
[{"$nulls":5},"2.","就労する意思がない",{"$nulls":6},"4.","その他（",{"$nulls":17},"）"]
[{"$nulls":5},"〔無職・無収入の申告欄〕（該当の場合はレ点をしてください。）"]
[{"$nulls":6},"□","認定対象者は現在 無職で収入がありません。またこの状況は一時的なものではありません。"]
[]
["▼","最終離職年月日",{"$nulls":7},"年",null,"月",null,"日",null,"離職後1年以内の方、失業給付の受給権を延長中の方は下欄もご記入ください。"]
["〔雇用保険の失業給付についての申告欄〕",{"$nulls":11},"（該当の場合はレ点をしてください。）"]
[null,"□","認定対象者は、日額3,611円以下（60歳以上の場合は日額5,000円未満）の失業給付を受給しています。"]
[null,"⇒","該当の場合は「雇用保険受給資格者証」(両面の写）を添付のこと。"]
[null,"□","認定対象者は、失業給付を受給する予定です。"]
[null,"⇒","該当の場合は、受給日額決定後、速やかに「雇用保険受給資格者証」(両面の写）を添付のこと。"]
[null,"□","認定対象者には、失業給付の受給（権）はありません。",{"$nulls":13},"〔理由：a.雇用保険に未加入 b.雇用保険加入期間不足 c.その他〕　"]
[null,"⇒","該当の場合は「雇用保険未加入の旨記載のある退職証明書」「離職票1・2」（写）「雇用保険資格喪失確認通知書（写）」を添付のこと。"]
[null,"□","認定対象者は、受給期間を延長のため失業給付を受給しません。なお、今後、失業給付を受ける際は、被扶養者（減）の異動届を提出します。"]
[null,"□","認定対象者は、就労する意思がないため失業給付の手続きを行いません。"]
[null,"⇒","該当の場合は「離職票1・2」（写）「雇用保険資格喪失確認通知書」（写）「雇用保険受給資格者証」（両面の写）を添付のこと。"]
["▼","認定対象者の配偶者の有無についてお答えください。　（両親等の一方を扶養申請する場合)"]
["a","□","有",null,"（配偶者の年収　　　　　　　　　　　　円）",{"$nulls":11},"b","遺族年金は受給していますか。無しの理由も必ず記載してください。"]
[null,"□","無",null,"無の場合はbも記載してください。",{"$nulls":12},"□","有",null,"（通知書の写しを添付してください）"]
[{"$nulls":17},"□","無",null,"（無の理由 :　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["▼","認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合（別居等）は記入"]
["〔あなたが認定対象者へ負担する生計費〕",{"$nulls":16},"※","別居の場合「送金（仕送り）額が確認できる書類」（振込控え・"]
[null,"毎月　約　　　　万円（年間　約　　　　　円送金）",{"$nulls":16},"現金書留送金控え等）を２ヶ月分以上添付してください。"]
[{"$nulls":4},"（銀行振り込み控えを添付）",{"$nulls":13},"なお、「一括送金」「現金手渡し」は認めません。"]
[]
["注意",null,"1.申請内容によっては、追加書類の提出を求めることがありますのでご了承ください。"]
[null,null,"2.被扶養者は、健康保険組合で審査を行い決定します。したがって、申請をすれば必ず認定されるものではありません。"]
["証明\n事業主の",null,null,"　この届について真実と相違ないことを証明します。",{"$nulls":20},"令和　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,"住所"]
[]
[]
[null,null,null,"名称"]
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[]
[null,null,null,"電話"]